QUESTIONNNAIRE / PROGRAMME PERSONNALISE

1
Consentement
2
Général
3
Morphologie
4
Maladies
5
Blessures
6
Psychologie
7
Habitudes
8
Sports
9
Objectifs
10
Divers

Tu as acheté un programme personnalisé et je t'en remercie. Maintenant, pour que je puisse t'établir ce programme au plus proche de tes besoins, j'ai besoin de quelques informations. Ce questionnaire est indispensable. Remplis le sérieusement, cela te prendra entre 5 et moins de 15 minutes en général.

Ce formulaire recueille des données personnelles et de santé. Ces données ne serviront qu'à établir un programme personnalisé. Elles sont nécessaires pour garantir ta sécurité et pour que le programme corresponde au mieux à ta personnalité et à ton état de santé. Ces données ne seront ni conservées, ni transmises à d'autres organismes. Après l'établissement de ton programme, elles seront supprimées .

Notes que C-FIT ne peut être tenu responsable en cas de blessure ou en cas de problème de santé consécutif à l'exécution du programme. Tu suivras le programme sous ton entière responsabilité. En cas de doute sur ton état de santé, C-FIT t'engage à consulter un médecin au préalable.

Si tu veux poursuivre et obtenir ton programme, valide ci-dessous le recueil de données. Dans le cas contraire, coche le fait de ne pas saisir le formulaire et tu seras remboursé.

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Taille (en cm) *
Poids *
IMC
<18,5: Maigre, 18,5-25,5: Normal, 25,5-30: surpoids, >30: obèse
0.00
Taille haut *
Indiques ta taille de T-Shirt
Taille bas *
Indiques ta taille en pantalon
Comment te considères tu? *
Antécédents cardio-vasculaires *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies cardio vasculaires
As tu des antécédents respiratoires ou ORL? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies repiratoires ou ORL
As tu des antécédents digestifs? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies digestives
As tu déjà eu un cancer? *
Type *
As tu des antécédents endocriniens? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies endocriniennes
As tu des antécédents rhumatologiques? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies rhumatologiques
As tu des antécédents neurologiques? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies neurologiques
As tu des antécédents rénaux? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies rénales
As tu des antécédents dermatologiques? *
Lesquels? *
Autres *
Autres maladies dermatologiques
Antécédents chirurgicaux *
Lesquels *
Autres maladies
Maladies ou antécédents médicaux
Remplir les champs marqués avec *
Dans les 12 précédents mois, as tu eu des blessures musculaires? *
Lesquelles *
Autres *
Dans les 12 précédents mois, as tu eu des blessures articulaires? *
Lesquelles *
Autres *
Dans les 12 précédents mois, as tu eu une fracture osseuse? *
Localisation *
Remplis les champs marqués avec *
Evalue ton niveau de confiance en toi
De 1 (très mauvais) à 10 (excellent)
Evalue ton niveau d'estime de toi
De 1 (très mauvais) à 10 (excellent)
As tu des appréhensions particulières? *
Lesquelles *
Crains tu le regard des autres? *
Te sens tu stressé? *
Au cours des 6 derniers mois quel était ton niveau de motivation?
De 1 (très mauvais) à 10 (excellent)
Globalement te sens tu en bonne santé? *
Remplis les champs marqués avec *
Manges tu équilibré? *
Combien consommes tu de fast food par mois? *
Prends tu un petit déjeuner? *
Combien fais tu de vrais repas par jour? *
Combien de litre d'eau bois tu par jour? *
Consommes tu de l'alcool? *
Fumes tu? *
Combien d'heures dors tu par nuit?
Nombre d'heures par nuit, de 1 à 10
Te sens tu regulièrement fatigué? *
Evalue la qualité de ton sommeil?
De 1 (très mauvais) à 10 (excellent)
moins de 1 paquet par semaine
As tu déjà pratiqué la musculation? *
A quand remonte ta dernière séance *
As quand remonte ta dernière séance
Evalue ton niveau de musculation
De 1 (très mauvais) à 10 (excellent)
Combien de séances? *
Durée des séances *
Dans quelle ville? *
Nom de la salle ou de l'enseigne *
Es tu dans l'impossibilité de réaliser certains exercices de musculation? *
Lesquels *
Dans le 5 dernières années, as tu pratiqué d'autres sports? *
Précises les sports pratiqués et à quel niveau *
Remplis les champs marqués avec *
Quel est ton poids idéal? *
Quel est ton objectif principal? *
Quels sont tes objectifs secondaires? *
Autres *
Quelle partie du corps veux tu travailler en priorité?
Pourquoi choisir la musculation?
Quelle silhouette vises tu? *
Combien de séances souhaites tu faire par semaine?
De 1 à 6
Remplis les champs marqués avec *
Pour te permettre de suivre ton évolution, acceptes tu la prise de photos? *
Ces photos ne seront pas diffusées
Autres Remarques
Précises toutes les remarques complémentaires que tu juges utiles pour établir ton programme
Je souhaite profiter d'une séance de coaching offerte *
Uniquement à proximité de Besançon
Prêt pour commencer et te donner à fond? *
Un seul choix possible...